Impacto del uso de azitromicina durante la pandemia COVID-19 en la resistencia antimicrobiana.

La resistencia antimicrobiana es un problema de salud global que requiere de toda nuestra atención. La prescripción inadecuada de antibióticos ante las infecciones virales, como la gripe e influenza, es uno de los principales factores que favorecen la resistencia. La pandemia de COVID-19 renovó la atención sobre la necesidad de abordar el uso indebido de antibióticos y la resistencia a los antimicrobianos, debido al elevado uso de antibióticos en

pacientes con COVID-19. La prescripción excesiva de antibióticos fue en gran medida, debido a la sospecha de coinfecciones bacterianas y en particular, el uso de azitromicina, por sus características antivirales e inmunomoduladoras^1,2,3. Entre los antibióticos que más se prescribieron fueron las fluoroquinolonas y los macrólidos y dentro de este último grupo, particularmente, la azitromicina^4,5 (Fig. 1)¹.

PROPIEDADES DE LA AZITROMICINA

La azitromicina es un antibiótico de la familia de
los macrólidos que se utiliza en una gran variedad de enfermedades bacterianas. Este antibiótico también tiene propiedades antivirales e inmunomoduladoras, por lo que, a inicios de la pandemia, fue un candidato para el manejo terapéutico de la infección por SARS CoV-2³. Aunque el mecanismo de su actividad antiviral no se conoce con precisión, al comportarse como una base débil, afecta la endocitosis viral que requiere de un medio ácido para llevarse a cabo y se ha observado que induce la respuesta de interferón generando una respuesta antiviral, además, se considera como un inmunomodulador al controlar la respuesta inflamatoria mediada por citocinas⁶.

LA IMPORTANCIA DE IDENTIFICAR
TRATAMIENTOS PARA COVID-19

A inicios de la pandemia era urgente encontrar
tratamientos eficientes y seguros que pudieran
usarse en la comunidad para acelerar la recuperación y reducir la hospitalización, en particular entre las personas mayores y con comorbilidades⁷. A pesar de no haberse descrito por completo la fisiopatogenia de COVID-19, se contaba con el antecedente, de que la azitromicina había mostrado efectos satisfactorios sobre otras infecciones virales, debido a sus actividades antivirales y antiinflamatorias. Sin embargo, a pesar de que su uso era una propuesta prometedora, estudios en pacientes hospitalizados con COVID-19
a quienes se les administró este medicamento,
no demostraron efectos de mejora en su estado
clínico, ni una disminución en el uso de ventilación mecánica ni en la mortalidad⁸.

La aceptación del uso terapéutico de la azitromicina a inicios de la pandemia se basó en estudios in vitro, que habían dado evidencia de buenos resultados en reducir la carga viral⁹. Sin embargo,
en varios estudios clínicos realizados en todo él
mundo, no se demostró su eficacia para el tratamiento de casos leves a graves, ni

como profilaxis de COVID-19⁹. Aunque la azitromicina es bien tolerada y con una baja frecuencia de efectos adversos, se ha observado que puede dar lugar a un ritmo cardíaco irregular en pacientes con factores conocidos de riesgo⁹.

USO DESMEDIDO DE
ANTIMICROBIANOS DURANTE LA
PANDEMIA

Durante la semana mundial de concientización sobre el uso de los antimicrobianos (noviembre de 2021) la doctora Carissa Etienne, quien era directora general de la Organización Panamericana de la Salud, señalo, “en las Américas, más del 90% de los pacientes con COVID-19 hospitalizados recibieron un antimicrobiano, a pesar de que solo 7% de ellos presentaba una infección secundaria que justificara su uso”¹⁰. Asimismo, también resaltó sobre un incremento en el número de infecciones resistentes a los medicamentos, probablemente como resultado del uso indebido y sin precedentes de antimicrobianos para tratar el COVID-19¹¹.

En los Estados Unidos, de marzo a octubre de
2020, casi el 80% de los pacientes hospitalizados
con COVID-19 recibieron un antibiótico. En entornos ambulatorios, desde 2020 hasta diciembre de 2021, hubo un aumento en la prescripción de azitromicina en los adultos y su incremento correspondió con los picos de casos de COVID-19.
En las residencias para personas mayores, el uso de azitromicina en los meses de abril y diciembre de 2020, fue 150 % y 82 % más alto que, en esos mismos meses de 2019⁴.

En nuestro país, durante la segunda ola de la pandemia (abril-septiembre 2021) los pacientes con COVID-19 recibieron un gran número de medicamentos innecesarios durante la atención médica prehospitalaria; a pesar de la falta de evidencia científica sobre su uso y de las recomendaciones nacionales e internacionales para el tratamiento de la enfermedad⁵. Muchos de ellos recibieron de 4-5 medicamentos, siendo la azitromicina uno de los que más se utilizaron (31% de los pacientes)⁵. Esto, a pesar de que en la Guía clínica para el tratamiento de COVID-19 en México, publicada el 2 de agosto de 2021, se especifica que no se debe usar la azitromicina para tratar pacientes con
COVID-19¹².

La prescripción inadecuada y excesiva de antimicrobianos durante la pandemia contribuyó en la selección de cepas bacterianas resistentes. En México, en los centros hospitalarios con atención a pacientes con COVID-19, se detectó un incremento en la resistencia en algunos microorganismos categorizados como críticos (bacterias multirresistentes) y de alta prioridad (bacterias con farmacorresistencia creciente). En particular, se observó un incremento en la resistencia a imipenem y meropenem en Klebsiella pneumoniae y a oxacilina, clindamicina y eritromicina, en Staphylococcus aureus. El aumento detectado para eritromicina, en S. aureus, puede estar asociado con el uso elevado de azitromicina durante este periodo¹³. Para Streptococcus pneumoniae, el grupo GIVEBPVac reportó una resistencia a eritromicina de 64.6% de los aislamientos colectados en el 2021¹⁴.

Si bien es cierto que los esfuerzos para superar el SARS-CoV-2 se vieron obstaculizados en un inicio por el desconocimiento de varios aspectos de la infección¹⁵, también es cierto, que aún existen limitaciones para el acceso equitativo de los medicamentos que se pueden usar, en el manejo de pacientes con COVID-19, lo cual, favorece el uso indebido de los antimicrobianos. Considerando la probabilidad de la endemicidad de esta infección, se requiere enfatizar en las guías médicas y políticas de prescripción adecuadas, para evitar el uso inadecuado de los antimicrobianos ante las infecciones respiratorias de origen viral.